| Voornaam + familienaam | nog in te vullen |
| Straat + huisnummer | nog in te vullen |
| Postcode + plaats | nog in te vullen |
| Land | nog in te vullen |
| Geboortedatum (JJJJ-MM-DD) | nog in te vullen |
| Telefoon | nog in te vullen |
| GSM | nog in te vullen |
| Emailadres | nog in te vullen |
| Paswoord (vrij kiezen) | nog in te vullen |
| Betalingsgegevens |
Nirjhara Breestraeten 301 1785 Merchtem IBAN BE53 6511 5431 2353 BIC KEYTBEBB |